Повтаряща се загуба на бременност

Загубата на бременност е значително житейско събитие с негативен ефект върху живота на човека и повтарящият се характер на загубата на бременност може да засили преживяната мъка. В тази статия ще ви запознаем с нашето мнение относно някои важни моменти в тази посока, като основно следваме препоръките на Европейското общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE).

Повтарящата се загуба на бременност (ПЗБ) оказва значително емоционално въздействие върху жената и нейния партньор. Проучвания до момента са се фокусирали главно върху жени с ПЗБ и въпреки че има няколко проучвания за реакциите на партньорите към еднократна загуба на бременност, има малко такива, които се фокусират върху мъжете и ситуациите с ПЗБ.

За повечето жени и техните партньори загубата на бременност представлява загубата на бебе и надеждите и плановете, инвестирани в това дете. Чувствата на загуба и скръб, често срещани след един аборт, могат да се засилят при многократни загуби, както и да предизвика усесщане  за личен провал. Някои загуби могат да се възприемат индивидуално по-тежко, отколкото други, независимо от срока или поредността на бременността.

Подкрепата и разбирането от страна на лекаря, заедно с потвърждението, че тези реакции са нормални и разбираеми, могат да помогнат на повечето двойки, но някои двойки ще се нуждаят от насочване към професионално психологическо консултиране, подкрепа и лечение.

Определение

Загуба на бременност (спонтанен аборт) се определя като спонтанна смърт на плода преди да достигне жизнеспособност. Следователно терминът включва всички загуби на бременност от момента на зачеването до 24 гестационна седмица. Трябва да се отбележи, че напредъкът в неонаталната грижа е довел до възможността известен, макар и малък брой бебета, да оцеляват при раждане преди 24 гестационна седмица (Green-top Guideline, 2011). В различните страни се прилагат различни определения. В тази дефиниция не се включват ектопичните (извънматочни) и моларни бременности.

Диагнозата на повтаряща се загуба на бременност може да се постави след загубата на две или повече бременности. Бременността трябва да е потвърдена чрез положителен тест за ЧХГ (в урината или в кръвта) или чрез ултразвуково изследване, като тук се включват както спонтанно постигнати бременности, така и след ин витро оплождане (IVF).

Терминологията, използвана за загуба на бременност, трябва да бъде ясна, последователна и с уважение към чувствата към пациента. Затова ESHRE препоръчва използването на "загуба на бременност" като общ термин. Понятията "спонтанен аборт", "химическа бременност", "биохимична бременност" и "кухо яйце" е желателно да бъдат избягвани.

Според действащата Международна класификация на болестите (МКБ 10) диагнозата е с код N96 – хабитуален аборт. Латинският термин е abortus habitualis.

Препоръка:

Диагнозата ПЗБ може да се постави след загубата на две или повече бременности.


План за лечение, подкрепа и психологична грижа

Двойките, загубили бременност, търсят преди всичко експертиза, изследвания и план за лечение, които ще намалят риска им от последващи загуби. Планът за следваща бременност включва съвети за начина на живот, когато е подходящо, изследвания и лечение на откритите причини за неуспешната бременност, както и индивидуалният избор на пациента относно посещенията при лекар, броя на ултразвуковите прегледи и честотата на посещенията.

Психологическите състояния и нуждите на отделните двойки варират, така че няма единен модел на грижа, който да е подходящ за всички, но все пак търсете медицински специалисти, които могат да ви предложат следните елементи на здравна помощ:

  • Познаване на пациента като личност, оценка на акушерската история и прилагане на индивидуален подход;
  • Време - за задаване на въпроси, предоставяне на информация, повторение и обсъждане на неясните моменти, особено когато пациентът е притеснен и тревожен;
  • Изслушване - на фактите и на чувствата;
  • Уважение - към пациентката, нейния партньор и бременността (или бебетата), която е загубила; към нейните желания и избор (дори и когато не са възможни или препоръчителни);
  • Общуване по ясен и чувствителен начин - обясняване на терминологията, избягване на неясните термини и отразяване на предпочитания от пациентката език (бебе, плод, бременност и т.н.);
  • Честност - относно процесите, вероятните резултати и прогнозите, без фалшивото успокоение;
  • Споделено планиране - партньорски подход с пълноправно участие на пациента във вземането на решения;
  • Подкрепяща грижа при следваща бременност – непрекъснат и лесен достъп до екипа (на живо, по телефона или он лайн), както и възможност за спешни допълнителни и/или ранни ултразвукови прегледи и консултации.

Рискови фактори за ПЗБ от страна на начина на живот и околната среда

За някои фактори от страна на околната среда и начина на живот има доказателства за риск по време на бременност, който се изразява в усложнения на бременността и/или неонатални малформации. Някои от тези фактори са предложени като рисков фактор за загуба на бременност и следователно, на теория, промяна на тези поведения или намаляване от експозициите на вредните фактори може да намали риска от загуба на бременност. Този раздел обобщава доказателствата за рисковите фактори за повтаряща се загуба на бременност и дава насоки за промяня в здравословното поведение, които биха могли да намалят риска от  загуба на бременност при двойки с ПЗБ.

Възраст на жената

Напредналата възраст на жените е добре установен рисков фактор за субфертилитет и инфертилитет, аномалии на плода, вътреутробна загуба на плода и акушерски усложнения. Според компютърен симулационен модел, който включва данни за вероятността от загуба на бременност, двойките трябва да започнат да се опитват да заченат, когато жената е на 31 години или по-млада, за да имат поне 90% шанс да реализират семейство с две деца. При желание за постигане на бременност по естествен път, двойките трябва да започнат не по-късно от 27-годишна възраст на жената. За да постигнат семейство с едно дете, двойките трябва да започнат опити преди 32-годишна възраст на жената, респективно 35-годишна възраст, ако ще правят ин витро оплаждане.

В множество проучвания е показана връзка между напредналата възраст на жената и ПЗБ.

Възрастта на жените под 30 години значително корелира с процента на успех при последваща бременност при жени с ПЗБ, докато възраст над 30 години е рисков фактор за загуба на следваща бременност при жени с ПЗБ.

Значително намалява и шансът за живо раждане с увеличаване на женската възраст.

Възраст на жената ≥ 35 години удвоява риска от загуба на бременност, в сравнение с жени под 35 години.

Рискът от спонтанен аборт се увеличава драстично след 30-годишна възраст, независимо от предишната акушерска анамнеза.

Накрая, възрастта на жените (по-възрастни от 35 години) е единственият статистически значим прогностичен фактор на риска от хромозомна аномалия при спорадични и повтарящи се загуби на бременност.

Възраст на мъжа

Повечето изследвания, оценяващи възрастта на мъжете, съобщават за значителна връзка между увеличаване на възрастта на мъжете и честотата на спонтанен аборт. Доколкото ни е известно, до момента няма проучвания за въздействие на мъжката възраст върху ПЗБ. Тъй като мъжът в репродуктивната двойка винаги е подценяван, вероятно ще са нужни повече изследвания, за да се обърне внимание и на неговата възраст по отношение на шансовете за раждане на живо бебе. Приемете нашият практически съвет за неотлагане на бащинството.

Препоръка:

Жените трябва да бъдат внимателно информирани, че рискът от загуба на бременност е най-нисък при жени на възраст от 20 до 35 години.
Жените трябва да бъдат внимателно информирани, че рискът от загубата на бременност бързо се увеличава след 40-годишна възраст.


Данни за България

Коефициентът на раждаемост е отношението между броя на живородените деца и средногодишното население през същата година. Изчислява се в промили и показва броя на живородените деца на 1 000 души от населението.

Тоталният коефициент на плодовитост е сумата от повъзрастовите коефициенти за плодовитост през съответната година. Той показва средния брой деца (момчета и момичета), които би родила една жена през целия си фертилен период (от 15 до 49 години) съобразно повъзрастовата плодовитост през отчетната година.

По данни на НСИ средната възраст на майката при раждане на първо дете през 2010 г. е била 26.2 години, а през 2018 г. – 27.2 години. Средната възраст на майката при раждане на дете през 2010 г. е била 27.5 години, а през 2018 г. – 28.8 години.

По данни на НСИ тоталният коефициент на плодовитост през 2010 г. е бил 1.49, а през 2018 г. – 1.56. Коефициентът на раждаемост през 2010 г. е бил 10.0 промила, а през 2018 г. – 8.9 промила.

Възраст на майката при раждане (данните са в проценти)

2010 г.

2018 г.

Под 20 г.

11.14

9.95

От 20 до 24 г.

24.17

17.08

От 25 до 29 г.

29.73

29.97

От 30 до 34 г.

24.02

26.96

От 35 до 39 г.

9.47

12.58

От 40 до 44 г.

1.39

3.08

Над 45 г.

0.08

0.35

Между 20 г. и 35 г.

77.92

74.01

Над 35 г.

10.86

15.66

Над 40 г.

1.47

3.43

 

Статистиката показва, че за този 9 годишен период у нас има малко намаляване на раждащите жени във възрастта между 20 и 35 години – с 3.91%, както и малко увеличаване на раждащи над 35 години жени – с 4.8%, което вероятно е заради увеличените на брой процедури по асистирана репродукция. Все пак трябва да се отбележи, че една част от тези бременности са постигнати чрез ин витро оплождане с донорска яйцеклетка, което частично намалява рисковете от анеуплоидни гамети, респективно ембриони с увреждания, водещи до ранна загуба на бременност.

С други думи, не можем да търсим причината само във възрастта на жената за обяснение на спонтанните аборти и повтарящите се загуби на бременност.

Стрес

Препоръка:

Стресът е свързан с ПЗБ, но двойките трябва да бъдат информирани, че няма доказателства стресът да е пряка причина за загуба на бременност.


Професионален риск

Въз основа на само няколко малки проучвания, излагането на професионални и фактори на околната среда (тежки метали, пестициди, липса на микроелементи) изглежда е свързано с повишен риск от загуба на бременност при жени с ПЗБ. Въпреки че през време трябва да се избягва излагането на възможни опасни вещества (а това важи за всички бременни жени), няма достатъчно данни, които да препоръчват защита срещу определен професионален или екологичен фактор при жени с ПЗБ.

Промяна в начина на живот и здравно поведение

Спиране на тютюнопушенето

Тютюнопушенето е силно свързано с неблагоприятни акушерски и неонатални резултати, включително извънматочна бременност, мъртвораждате, предлежаща плацента, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и вродени аномалии на плода.

Проучванията също съобщават за връзки между тютюнопушенето по време на бременността и здравословни проблеми през детството, включително синдром на внезапна детска смърт, затлъстяване, психосоциални проблеми и злокачествени заболявания. Следователно спирането на тютюнопушенето се препоръчва на всички бременни жени.

Препоръка:

Двойките с ПЗБ трябва да бъдат информирани, че тютюнопушенето може да има отрицателно въздействие върху шансовете им за живо раждане и затова се препоръчва прекратяване на тютюнопушенето.


Нормализиране на телесното тегло

Тегло на жената

Затлъстяването оказва значително влияние върху репродуктивното здраве на жените. Повишеният индекс на телесната маса (BMI) е свързан с субфертилитет, по-лоши резултати след лечението на инфертилитет и повишен риск от загуба на бременност. Доказано е, че постепенната загуба на тегло подобрява фертилността и резултатите от лечението на инфертилитет.

Тегло на мъжа

Няма проучвания, оценяващи влиянието на теглото на мъжете върху ПЗБ. Обсъждат се индиректни доказателства за влиянието на мъжките фактори, включително затлъстяването, върху загубата на бременност чрез увреждане на генетичния материал (ДНК) на сперматозоидите.

Препоръка:

Двойките с ПЗБ трябва да бъдат информирани, че затлъстяването на майката или значително поднормено тегло е свързано с акушерски усложнения и може да има отрицателно въздействие върху шансовете им за живо раждане, както и за общото им здраве.
Препоръчва се стремеж към BMI в нормален здравословен диапазон.


Намаляване приема на кофеин

Някои проучвания предполагат, че приемът на кофеин е рисков фактор за ПЗБ, но не всички проучвания съобщават за влияние на кофеина. Описана е връзка между прием на кофеин и късна загуба на бременност. Въз основа на доказателствата не е ясно дали приемът на кофеин е рисков фактор за ПЗБ.

Физическа активност

Упражненията по време на бременност обикновено се препоръчват, тъй като се смята, че осигуряват различни ползи за здравето на жените.

Спиране консумацията на алкохол

Препоръка:

Двойките с ПЗБ трябва да бъдат информирани, че прекомерната консумация на алкохол е възможен рисков фактор за загуба на бременност и доказан рисков фактор за проблеми с плода (фетален алкохолен синдром).
Двойките с ПЗБ трябва да бъдат съветвани да ограничат консумацията на алкохол.


Секс по време на бременност

Дали сексът по време на бременност може да причини ранна загуба на бременност е въпрос на дебат, тъй като няма тематични изследвания по темата за спорадична ранна загуба на бременност или ПЗБ. Жените с риск от ранна загуба на бременност често се съветват да се въздържат от полов акт, докато оплакванията (кървене, болка и т.н.) не отминат, но този съвет се основава на предположенията на лекаря, а не на клинични доказателства. Освен това такъв съвет може да причини вина при двойките, които преживяват загуба на бременност. Доколкото  няма налични доказателства, се препоръчва на клиницистите да информират жените, които питат за сексуален живот по време на бременност и риск от загуба на бременност, че няма доказателства по темата.

Радиация по време на бременност

Излагането на висока доза радиация по време на бременност може потенциално да предизвика вредни ефекти върху ембриона или плода, включително вродени малформации, умствена изостаналост и смърт на плода. Степента на увреждането зависи от етапа на развитие и абсорбираната доза радиация. Въпреки това повечето радиологични диагностични процедури ще използват йонизиращо лъчение при ниски дози, под нивото на нежелани ефекти. Досегашните данни сочат, че няма повишен риск от потомство, нито има повишен риск от загуба на бременност при родители, които са били изложени на диагностични радиологични процедури.

Бременност след ПЗБ

Проучванията за нагласите по отношение на следваща бременност са фокусирани най-вече върху жените, но има нужда от проучвания за емоционалното въздействие на ПЗБ и върху мъжете.

Практикуващите лекари трябва да вземат предвид психосоциалните нужди на двойките, изправени пред ПЗБ, когато предлагат и организират грижи за тези двойки.

Тревогата относно нова бременност след ПЗБ е нормална и разбираема. Преди да се опитат да заченат, повечето двойки искат обяснение за загубите си и лечение, което ще предотврати рецидив. Без тях много двойки ще са уязвими към оферти за диагностични тестове и лечение, които не са доказани. Нещо повече, част от двойките са "заседнали" в миналото – в мъката си по нероденото дете, в обвинения към лекарите и здравната система, а често и към себе си и така не могат да продължат напред. Някои двойки ще решат да спрат с опитите за бременност.

Със или без специфично лечение, двойките оценяват грижата след ПЗБ от всеотдаен и подкрепящ лекар и екип. Има ограничени и слаби доказателства, че този подход сам по себе си подобрява резултатите при следваща бременност, но дори и да не е, то е трудно да се отрече психологическата полза от този подход.

Важно:

  • може да има повече от една причина за загуба на бременност;
  • не всяка загуба се дължи на една и съща причина;
  • в някои случаи причина не се открива въпреки изследванията;
  • желателно е следването на утвърдени от международни организации правила за поведение.

В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" - Пловдив можете да направите консултация с висококвалифицирани специалисти по акушерство, ембриология и фетална медицина относно рисковете при повтаряща се загуба на бременност.