Международната федерация по акушерство и гинекология (FIGO) събира световнопризнати експерти за обсъждане и оценка на текущите знания за прееклампсия и разработване на документ, който да очерте проблемите и да предложи ключови действия за справяне със здравните трудности. В резултат на тяхната работа в края ня юни 2019 г. FIGO издаде ръководство за скрининг и превенция на прееклампсия в първия триместър. Запознаваме ви с извадки от тази препоръка.

Международната федерация по акушерство и гинекология (FIGO) е уникална организация, тъй като е единствената международна организация, която обединява 130 асоциации на акушер-гинеколози от целия свят. Тя е посветена на подобрението на здравето и правата на жените, намаляването на различията в здравните грижи за жените и новородените по света, както и на ускоряването на напредъка в науката и практиката в областта на акушерството и гинекологията. България също е член на FIGO чрез Българското дружество по акушерство и гинекология.

Прееклампсията е мултисистемно заболяване, което засяга от 2% до 5% от бременните жени и е една от водещите причини за майчина перинатална заболеваемост и смъртност. В световен мащаб умират 76 000 жени и 500 000 бебета всяка година от това заболяване.

Жени, които са имали прееклампсия, също могат да се сблъскат с допълнителни здравословни проблеми по-късно в живота си, тъй като състоянието е свързано с повишен риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания, хипертония, инсулт, бъбречно увреждане, метаболитен синдром и диабет.

Продължителността на живота на жените, които развиват прееклампсия, намалява средно с 10 години. В дългосрочен план съществува и значително въздействие върху бебетата, родени от майки с прееклампсия, като например повишен риск от инсулинова резистентност, захарен диабет, коронарна артериална болест и хипертония.

Според Международното дружество за изследване на хипертонията при бременност (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) прееклампсията се определя като систолно кръвно налягане ≥140 mm Hg и / или диастолно кръвно налягане ≥90 mm Hg в най-малко две случайни измервания с интервал от 4 часа при нормотензивни жени и е придружено от едно или повече от следните новопоявили се състояния на или след 20-та седмица от бременността:

• 1. Протеинурия (т.е. съотношение на протеин: креатинин > 30 mg / mol; белтък в урината > 300 mg / 24 часа; или ≥2 + при използване на тестови ленти);

• 2. Дисфункции на майчините органи, включително: остро увреждане на бъбречната функция (креатинин ≥90 μmol / L; 1 mg / dL); засягане на черния дроб (повишени трансаминази, например аланин аминотрансфераза или аспартат аминотрансфераза> 40 IU / L) с или без болка в десен горен квадрант на корема или в епигастриума; неврологични усложнения (напр. гърчове, променен психичен статус, слепота, инсулт, мускулни спазми, тежка форма на главоболие и персистираща зрителна скотома – зона с намалено зрание); или хематологични усложнения (тромбоцитопения - брой на тромбоцитите <150 000 / μL, ДИК, хемолиза);

• 3. Утероплацентарна дисфункция (като ограничаване на растежа на плода, патологична графика на кръвотока в пъпната артерия при доплеровата велосиметрия или вътрематочна смърт на плода).

Рискови фактори

Добре известно е и са описани редица рискови фактори от страна на майката, които са свързани с развитието на прееклампсия.

Възраст на майката

Напредналата възраст на майката, определена като възраст, равна или по-голяма от 35 години по време на раждане, се свързва с 1,2 до 3 пъти повишен риск от развитие на прееклампсия. Прогнозната вероятност за прееклампсия се увеличава, когато възрастта на майката е по-възрастна от 35 години. Според едно проучване рискът от прееклампсия се увеличава с 4% на всяка 1 година увеличаване на майчината възраст.

Брой бременности

При жените, които не са раждали, е налице повишен риск от развитие на прееклампсия. Един систематичен преглед съобщава, че рискът от прееклампсия се увеличава три пъти при нераждали жени.

Предходна бременност с прееклампсия

Едно голямо проучване, включващо над 700 000 нераждали жени, показва, че рискът от прееклампсия при първата бременност е 4,1%, а при следващите бременности - 1,7%. Рискът при жените с втора бременност е 14,7% при анамнеза за прееклампсия с първата им бременност и 31,9% за жените, които са имали прееклампсия в предходните две бременности. Рискът от прееклампсия за жени, които нямат предишна бременност с прееклампсия, е 1.1%. Тези наблюдения показват, че рискът от прееклампсия е по-голям при първораждащи жени, отколкото при жени без история на прееклампсия при предишните бременности. Сред раждалите жени рискът от прееклампсия при следващите бременности зависи от начина, по който е протекла предишната им бременност. Този относителен риск за последващите бременности е от 7 до 10 пъти по-висок при втора бременност.

Времеви интервал между бременностите

Както кратки, така и дълги интервали между бременностите, са свързани с повишен риск от прееклампсия. Скорошно голямо многоцентрово ретроспективно проучване на почти 900 000 жени съобщава, че интервали между бременностите от по-малко от 12 месеца или повече от 72 месеца носят повишен риск от развитие на прееклампсия в сравнение с интервали от 12–23 месеца. Наблюдавано е, че колкото по-дълъг е интервалът, толкова по-голям е рискът от развитие на прееклампсия. Причините за връзката между кратки интервали за забременяване и прееклампсия са неясни, като се обсъждат няколко хипотези, включително фактори, свързани със социално-икономическата среда, следродилен стрес, недохранване и неадекватен достъп до здравни услуги. В същото време повишеният риск при жените с дълги интервали на забременяване могат да се дължат на напреднала майчина възрастта, безплодие и подлежащи медицински състояния на жената.

Асистирана репродукция

Няколко проучвания съобщават, че използването на асистирани репордуктивни технологии (АРТ) удвоява риска от прееклампсия. В едно кохортно проучване при повече от 1 милион бременни рискът от възникване на прееклампсия при жени, изложени на хиперестрогенна овариална стимулация, независимо от вида на АРТ в сравнение с тези жени, които са  заченали спонтанно. Високи нива на естрогени по време на имплантация могат да доведат до нарушена плацентация и да влошено утероплацентарното кръвообращение, както и до намален брой на маточните спирални артерии с васкуларна инвазия. Жените, които са постигнали бременност чрез вътрематочна инсеминация с донорски сперматозоиди, също са изложени на по-голям риск за развитие на прееклампсия. Жените, бременни с донорска яйцеклетка са с по-висок риск от прееклампсия в сравнание с жените, бременни със собствена яйцеклетка. Това вероятно се дължи на променен екстравилозен трофобласт и имунологични промени в decidua basalis, които могат да възпрепятстват модифицирането на спиралните артерии.

Фамилна история

Въпреки че повечето случаи на прееклампсия са спорадични, известно е и фамилно предразположение към прееклампсия. Дъщери или сестри от жени с прееклампсия имат 3–4 пъти по-голяма вероятност да развият заболяването, отколкото жените без фамилна обремененост. Начинът на унаследяване изглежда комплексен и включва многобройни варианти, които индивидуално имат малки ефекти, но сумарно допринасят за чувствителността на конкретния индивид към заболяването.

Наднормено тегло

Съществуват значителни доказателства, които показват, че затлъстяването (BMI ≥30 kg / m2) носи 2 до 4 пъти по-висок риск от развитие на прееклампсия. Точните механизми, свързващи наднорменото тегло / затлъстяването и прееклампсията остават неясни. Затлъстяването е известно като състояние на хронично, нискостепенно възпаление, наричано още “мета-възпаление”. То може да предизвика ендотелна дисфункция и плацентна исхемия чрез имунно медиирани механизми, които от своя страна водят до производство на възпалителни медиатори и развитие на прееклампсия.

Раса и етническа принадлежност

Има много доказателства в научната литература, показващи връзката между раса и етническа принадлежност и прееклампсия. Едно голямо  проучване показва, че рискът от прееклампсия в афро-карибския басейн е увеличен с 20% –50% . Рискът от прееклампсия е също по-висок при жените от южноазиатски произход. Повишеният риск от прееклампсия отразява метаболитните профили на не-бременните жени, свързани с повишена чувствителност към сърдечно-съдови заболявания, хронична хипертония и захарен диабет.

Съпътстващи заболявания

Има определени заболявания, които предразполагат към развитие прееклампсия. Те включват:

• хипергликемия по време на бременност (диабет тип 1 и тип 2 преди забременяване; диабет, открит по време на бременност и гестационен диабет, изискващ лечение с инсулин)
• предшестваща хронична хипертония
• бъбречно заболяване
• автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус и антифосфолипиден синдром.

Пациентки с анамнеза за хронична хипертония имат по-висок риск от развитие на прееклампсия, отколкото тези с нормално кръвно налягане. Интересно е, че и двете заболявания - захарен диабет и прееклампсия, споделят множество общи рискови фактори, включително напреднала възраст на майката, нераждали жени, наднормено тегло, неевропеиден расов произход и многоплодна бременност. И при двете състояния са налице няколко общи патологични пътища. Те включват ендотелна дисфункция, дисбаланс на ангиогенни фактори, повишен оксидативен стрес (високи нива на свободни радикали) и дислипидемия (например повишени триглицериди) . Прееклампсията е рисков фактор за развитие на захарен диабет тип 2. И двете състояния са свързани с инсулинова резистентност, както и жените с прееклампсия имат повишен риск от метаболитен синдром след раждането.

Препоръки на FIGO относно прееклампсия

Фокус върху общественото здраве

Необходимо е по-голямо международно внимание относно прееклампсията и нейното влияние върху майчиното здраве и неинфекциозните болести като част от дневния ред на Програмата за целите за устойчиво развитие.

Основна пречка за превенция на прееклампсия в страни с ниски до средни доходи е забавеното първо пренатално посещение при лекар или труден достъп до здравната система. Необходими са мерки в областта на общественото здраве за:

• подобряване на предконцепционното консултиране – преди забременяване
• повишаване осведомеността на жените относно ползите от първото пренатално посещение в началото на първия триместър
• премахване на бариерите пред антенаталната помощ като приемливост, достъпност и качество
• подобряване на следродилните услуги

Универсален скрининг

Трябва да се изследват всички бременни жени за риск от прееклампсия по време на комбинирания скрининг в първия триместър с оценка на рисковите фактори от страна на майката и биомаркери като едномоментна процедура.

Най-добрият комбиниран тест е този, който включва майчини рискови фактори, измервания на средното артериално налягане (MAP), плацентен растежен фактор (PLGF) в серума и пулсативен индекс на маточните артерии (UTPI).

Когато не е възможно да се измери PLGF и / или UTPI, изходният скринингов тест трябва да бъде комбинация от рискови фактори за майката с МАР. Ако свързаният с плацентата плазмен протеин А (PAPP-A) се измерва по време на рутинния за първо тримесечие скрининг за фетални анеуплоидии, резултатът може да бъде включен в оценката на риска.

За висок се счита риск от 1 на 100 или повече.

Профилактични мерки

Жените, идентифицирани с висок риск, трябва да получат профилактично аспирин, като приемът започне в 11-14 ^{+ 6} седмици на бременността при ежедневна вечерна доза от ~ 150 мг и трябва да продължи до 36-та седмица от бременността. Ниска доза аспирин не трябва да се предписва на всички бременни жени. При жени с недостатъчен прием на калций с храната (<800 mg на ден) допълнителен прием на калциеви препарати в дози 1–2 g елементарен калций дневно може да намали тежестта на преекламсията.

В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" – Пловдив предлагаме скрининг за прееклампсия на всички бременни жени в първи триместър, както и безплатна предварителна консултация с висококвалифицирани специалисти относно рисковете за развитие на прееклампсия.