Въпросник за репродуктивна оценка на мъжа
Уважаеми пациенти, ако искате да получите нашето мнение по отношение на Вашето състояние, можете предварително да попълните бланката, като отбележите правилния отговор и попълните празните полета. Ако имате въпроси, на които се затруднявате да отговорите, те ще бъдат обсъдени с лекаря. Предоставената от Вас информация ще се съхранява конфиденциално и ще бъде използвана само с Ваше разрешение.
| Лични данни |
| Трите имена: |
| Дата на раждане: Професия: |
| Адрес: |
| E-mail адрес: Телефон: |
| Насочващ лекар |
| Име, фамилия: |
| Координати (тел. номер, адрес): |
| Данни за партньорката |
| Трите имена: |
| Дата на раждане: Телефон: |
| Анамнестични данни | |||
| 1. | Моля, отбележете Вашите ръст в см ………….. и тегло в кг …………….. | да | не |
| 2. | Алергии (Отбележете вида на алергията, срока на проява, прилагано лечение) | да | не |
| 3. | Пушене (Ако пушите или сте пушили, отбележете колко цигари дневно и в какъв период от време) | да | не |
| 4. | Алкохол (Ако употребявате или сте употребявали алкохол, отбележете какво количество алкохол приемате на седмица или в какъв период от време сте употребявали) | да | не |
| 5. | Наркотици (Ако употребявате или сте употребявали наркотици, отбележете вида и количеството на наркотичното вещество, както и времето на употреба) | да | не |
| 6. | Активен спорт (Ако спортувате, отбележете какъв спорт, от колко време и с каква интензивност) | да | не |
| 7. | Анаболни стероиди (Ако употребявате или сте употребявали анаболни стероиди, отбележете вида и дозата, както и времето на употреба) | да | не |
| 8. | Карате ли мотоциклет или велосипед? Ако да, уточнете от колко време и с каква интензивност | да | не |
| Професионален риск | |||
| 9. | Професията Ви свързана ли е с (уточнете вида и периода от време): | да | не |
| 9.1. | – химикали | да | не |
| 9.2. | – работа в седнало положение | да | не |
| 9.3. | – радиация | да | не |
| 9.4. | – шофиране | да | не |
| 9.5. | – заваряване | да | не |
| 9.6. | – радиолокация | да | не |
| 9.7. | – топлина | да | не |
| 9.8. | – високочестотно излъчване | да | не |
| 9.9. | – друго | да | не |
| Андрологична история | |||
| Имате ли в миналото си: | |||
| 10. | Проблеми с разположението на тестисите в детството? Ако да, отбележете: едностранно (ляво / дясно) или двустранно | да | не |
| 11. | Закъснял или липсващ пубертет? Ако да, уточнете какъв | да | не |
| 12. | Лечение по повод уретрално течение, простатит, епидидимит, орхит, хламидия, микоплазма/уреаплазма, трихомонас, гонококи, други? Ако да, отбележете: година ……….. лечение | да | не |
| 13. | Операции по повод крипторхизъм, варикоцеле, хидроцеле, апендикс, херния, киста на епидидим, торзия на тестис, пикочен мехур, други? Ако да, отбележете: година ……….. операция | да | не |
| 14. | Травми в областта на корема, таза или гръбнака? Ако да, отбележете: година …………. вид травма | да | не |
| 15. | Имате ли аномалии на пикочополовата система? Ако да, уточнете какви | да | не |
| 16. | Имате ли варикоцеле (разширени вени на скротума)? Ако да, отбележете: едностранно (ляво / дясно) или двустранно | да | не |
| Сексуални практики | |||
| 17. | Средно колко пъти седмично имате сексуални контакти …………….. | ||
| 18. | Имате ли еректилна дисфункция? Ако да, прилагате ли лечение, в какъв срок, с какви препарати и в какви дози | да | не |
| 19. | Имате ли проблеми при сексуалния контакт? Ако да, от какво естество | да | не |
| 20. | Използвате ли лубриканти? Ако да, какви | да | не |
| Общо здравословни проблеми | |||
| 21. | Имате ли предишни общи заболявания? Ако имате, отбележете: година ………… заболяване …………………… лечение | да | не |
| 22. | Имате ли настоящи заболявания, като диабет, високо кръвно налягане, наднормен холестерол? Ако имате, уточнете какви | да | не |
| 23. | Прилагате ли в момента някакво продължително лечение? Ако да, посочете лекарствата и дозите | да | не |
| 24. | Имате ли прекарана заушка (епидемичен паротит)? | да | не |
| 25. | Ако да, била ли е придружена с орхит (възпаление на тестисите)? | да | не |
| 26. | Някога прилагана ли Ви е химиотерапия? Ако да, уточнете кога, по какъв повод и с какви препарати | да | не |
| 27. | Някога прилагана ли Ви е лъчетерапия? Ако да, уточнете кога и по какъв повод | да | не |
| Фамилна история | |||
| 28. | Имате ли наследствени заболявания в рода си (напр. таласемия, диабет, кистозна фиброза,)? Ако да, отбележете какви | да | не |
| 29. | Имате ли брат? | да | не |
| 30. | Ако да, има ли деца? | да | не |
| 31. | При него има ли открити проблеми, свързани с безплодие? Ако да, какви | да | не |
| 32. | Имате ли роднини, които са имали проблеми със забременяването? Ако да, уточнете какви (напр. брат на майка Ви и т.н.) | да | на |
| История на безплодието | |||
| 33. | Имате ли деца от: | да | не |
| 33.1. | – настоящата партньорка. Ако да, уточнете брой, пол и възраст | да | не |
| 33.2. | – предишна партньорка(и). Ако да, уточнете брой, пол и възраст | да | не |
| 34. | Колко време правите опити за забременяване ………години ……… месеци | да | не |
| 35. | Настоящата Ви партньорка била ли е бременна от друг партньор? Ако да, уточнете броя бременности и колко от тях са завършили с раждане | да | не |
| 36. | Имате ли изследвания, свързани с безплодието? Ако да, какви: | да | не |
| 36.1. | – спермограма | да | не |
| 36.2. | – хормонални изследвания | да | не |
| 36.3. | – микробиологични изследвания | да | не |
| 36.4. | – биохимични изследвания | да | не |
| 36.5. | – генетични изследвания | да | не |
| 36.6. | – имунологични изследвания | да | не |
| 36.7. | – биопсия на тестиса | да | не |
| 36.8. | – други | да | не |
| 37. | Правили ли сте консултация с: | да | не |
| 37.1. | – уролог | да | не |
| 37.2. | – ендокринолог | да | не |
| 37.3. | – генетик | да | не |
| 37.4. | – ембриолог | да | не |
| 37.5. | – друг специалист | да | не |
| 38. | При настоящата Ви партньорка прилагани ли са: | да | не |
| 38.1. | – вътрематочна инсеминация. Ако да, година ………. изход | да | не |
| 38.2. | – ин витро оплождане. Ако да, година ……….. изход | да | не |
| 39. | Има ли доказана причина за безплодието при вас като двойка? Ако да, уточнете каква | да | не |
40. Нещо друго, което желаете да обсъдите с лекаря?
В Център по репродуктивно здраве „Д-р Васил Даскалов“ – Пловдив можете да направите консултация с висококвалифицирани специалисти в областта на репродуктивното здраве, като предварително попълните въпросника за оценка на репродуктивната функция при мъжа.