Гестационен диабет - въпроси и отговори на FIGO

Международната федерация по акушерство и гинекология (FIGO) е уникална организация, тъй като е единствената международна организация, която обединява 130 асоциации на акушер-гинеколози от целия свят. Тя е посветена на подобрението на здравето и правата на жените, намаляването на различията в здравните грижи за жените и новородените по света, както и на ускоряването на напредъка в науката и практиката в областта на акушерството и гинекологията. България също е член на FIGO чрез Българското дружество по акушерство и гинекология.

През последните години бяха организирани два важни комитета на FIGO, които работят в следните две направления:

  • Майчино-фетална медицина
  • Бременност и раждане

Членовете на тези комитети са световно признати експерти от различни географски области. Комитетите подготвят указания, чиято цел е да облекчи медицинската професия, като дават съвети за добра медицинска практика. Тези препоръки са направени след консенсус на базата на широко проучване на литературата, мета-анализи и след обстойна преценка на препоръките за поведение във всяка отделна ситуация и в различните региони на света. FIGO предлага тези указания да бъдат възприети от всички страни и приложени масово в практиката.

Работната група за хипергликемия по време на бременност включва следните специалисти:

Professor Moshe Hod, Israel

Dr Hema Divakar, India

Dr Hector Bolatti, Argentina

Professor Luis Cabero Roura, Spain

Dr Gernot Desoye, Austria

Professor Fidelma Dunne, Ireland

Dr Anil Kapur, India

Dr Tahir Mahmood, UK

Dr Mohamed Momtaz, Egypt

Dr David McIntyre, Australia

Dr Umberto Simeoni, Switzerland

Dr Huixia Yang, China

Professor Mark Hanson, UK

Dr Yirgu Gebrehiwot Ferede, Ethiopia

Professor Gian Carlo Di Renzo, Italy

Professor Gerard Visser, Netherlands

Dr Blami Dao, USA

Professor Mary D’Alton, USA

Dr Kaushik Ramaiya, Tanzania

Dr Belma Malanda, Belgium


Какво е хипергликемия по време на бременност?

Хипергликемия по време на бременност е едно от най-често срещаните здравни състояния, свързани с бременността и засяга почти едно от всеки седем живородени. Хипергликемия по време на бременност е състояние, при което нивото на кръвната захар (глюкоза) на майката се повишава над нормалното ниво, наблюдавано по време на бременност. Повишената кръвна захар е свързана с неблагоприятни последици както за майката, така и за бебето.

Хипергликемия по време на бременност е два вида - диабет при бременност и гестационен диабет (ГД).

Диабет по време на бременност е когато забременява жена, за която е известно преди бременността, че има диабет или диабетът за първи път се открива по време на бременността при тестване.

Какво представлява ГД и кой е в риск?

Гестационният диабет е състояние, при което някои жени не могат да поддържат нивото на кръвната си захар в нормалните граници и развиват хипергликемия, обикновено през втората половина на бременността, но нивото не е достатъчно високо, за да диагностицира захарен диабет. В повечето случаи състоянието се връща към нормалното след раждането. Тази форма на временен диабет засяга около 1 на 8 до 10 жени. Той не води до почти никакви симптоми, но може да бъде вреден както за майката, така и за нероденото дете и се диагностицира само чрез изследване на кръвта. Ето защо е важно всички жени да бъдат тествани за състоянието по време на бременност в подходящото време. От всички случаи на хипергликемия 85% се дължат на ГД.

Рискът от ГД е по-висок при:

  • жените, принадлежащи към етнически групи с висок процент на диабет, като азиатци, тихоокеански островитяни, латиноамериканци и др.;
  • жени, които са по-възрастни (над 30-годишна възраст);
  • с наднормено тегло или затлъстяване;
  • с анамнеза за диабет в семейството (роднини от първа степен) или анамнеза за ГД в предишна бременност;
  • с проблеми при предишни бременности, като например раждане на голямо бебе, мъртво раждане или повтарящи се спонтанни аборти.

При над половината от жените, които развиват ГД, не са известни рискови фактори. Затова всички бременни жени трябва да преминат тест за ГД.

Как се поставя диагнозата ГД?

В различни части на света се използват различни стандарти за скрининг и диагностика на ГД. Критериите и стойностите на кръвната захар се различават леко въз основа на оценка на риска, местни обстоятелства и установена практика.

Световната здравна организация (СЗО) наскоро въведе критерий, основан на перорален тест за глюкозен толеранс с използването на 75 грама глюкоза (ОГТТ). След нощно гладуване от предходната вечер, сутринта на бременната жена се дава да изпие 75 грама глюкоза, разтворена в 300 мл вода. Взема се венозна кръв за измерване на плазмената глюкоза (кръвна захар) на гладно, на 1-я и на 2-я час след изпиването на глюкозата.

Диагноза ГД се поставя, когато резултатите от теста показват една или повече от следните стойности:

  • Кръвна захар на гладно между 5.1 и 6.9 mmol / l (92 mg / dl и 125 mg / dl)
  • На 1-я час стойност на кръвната захар над 10.0 mmol / l (180 mg / dl)
  • На 2-я час стойност на кръвната захар между 8,5 и 11,0 mmol / l (153 mg / dl и 199 mg / dl)

Ако

  • стойността на плазмената глюкоза на гладно е 7,0 mmol / l (126 mg / dl) или повече
  • и / или  на 2-я час стойността е 11,1 mmol / l (200 mg / dl) или повече,

тогава се поставя диагноза диабет по време на бременност. Същият критерий са използва за диагностициране на диабет при небременни жени.

В идеалния случай, всички жени, за които не е известно да имат диабет, трябва да бъдат проверявани за диабет по време на първо посещение при лекар за установяване на бременността. Това се прави с помощта на всеки един от стандартните препоръчани тестове за диагностициране на диабет. Те включват измерване на плазмената глюкоза на гладно или плазмена глюкоза на втория час след приема на 75 грама перорална глюкоза, или измерване на произволна плазмена глюкоза, или гликиран хемоглобин (HbA1c). Ако не се установят отклонения от нормата, се препоръчва пероралният тест за глюкозен толеранс (ОГТТ) да се направи между 24 и 28 седмица от бременността. Жените с висок риск могат да бъдат изследвани през всеки триместър на бременността.

Като се имат предвид ограниченията в много страни с нисък финансов и медицински ресурс, алтернативните стратегии, които се считат за осъществими и вече на практика са приети от националните здравни правителства, също се считат за еднакво приемливи от FIGO.

Какво причинява ГД?

За да се запази бременността и да се гарантира, че развиващото се бебе в матката получава адекватно хранене от майката, плацентата - органът, който храни бебето вътреутробно, произвежда хормони, които се противопоставят на ефектите на инсулина (необходим за използване и съхранение на енергия) в майка. Целта на тези противоположни на инсулина хормони е да повишат концентрацията на плазмената глюкоза, протеини и мазнини на майката и преносът им към бебето. За да се балансира това, панкреасът на майката произвежда повече инсулин, за да поддържа кръвната захар в нормални граници, както и не само да предотвратява изчерпването, но и помага за съхраняване на енергия за нуждите по-късно по време на бременността и кърменето, което води до повишаване на теглото, наблюдавано по време на бременност.

През втората половина на бременността, когато плацентата е напълно развита и бебето започва да расте и се нуждае от повече хранителни вещества, нивото и ефекта на тези противоположни на инсулина хормони става значително. За да се противопостави на това, майчиният панкреас трябва да се произвежда все повече и повече инсулин. Някои жени (виж изброените по-горе рискови фактори) не са в състояние да повишат производството на инсулин, за да преодолеят тези ефекти на противоположните на инсулина хормони. В този случай нивото на кръвната захар започва да нараства, което води до ГД.

Когато бебето се роди, плацентата се отделя и се изтласква от матката. Сега няма нищо, което да се противопостави на ефекта от майчиния инсулин, така че инсулиновите нужди намаляват, произвежданият от майката инсулин е достатъчен да контролира кръвната си захар и хипергликемията изчезва.

За съжаление жените, които развиват ГД, продължават да са изложени на повишен риск от развитие на ГД по време на последваща бременност. Също така, ако не се предприемат превантивни действия след раждането, за да се намали теглото и да се премине към по-здравословен начин на живот, 50% или повече жени с ГД развиват захарен диабет в рамките на десет години след раждане. Това е така, защото те имат ограничена способност да секретират нарастващи количества инсулин, както това се е проявило по време на бременност. Поддържане на препоръчително тегло по време на бременност и здравословен активен живот след бременността са два фактора от решаващо значение за профилактика на бъдещия диабет при тези жени.

Какви са усложненията на ГД?

Ако ГД се диагностицира навреме и се контролира добре, рискът да причини големи проблеми е нисък. Въпреки това, ако диагнозата се забави или нивата на кръвната захар не се държат под контрол с правилно лечение, рисковете за усложнения, засягащи майката и бебето вътреутробно нарастват.

Бременните жени с диабет имат по-голяма вероятност да развият високо кръвно налягане, отоци и подуване на тялото по време на бременност - състояние, наречено „прееклампсия”; в екстремни случаи това може да доведе до гърчове и увреждане на бъбреците, което е животозастрашаващо състояние.

Бременните жени с диабет имат по-голям риск от инфекции, особено на пикочния мехур и гениталната област. Поддържането на подходяща хигиена, пиенето на много течности, изпразването на пикочния мехур по-често, за да се избегне застой на урината и добър контрол на диабета, ще предотврати тези усложнения.

По време на раждането, ако бебето е голямо, това увеличава риска от затруднено раждане, увреждания на родовия канал и необходимостта от асистирано раждане или цезарово сечение. Скоро след раждането има повишен риск от прекомерно кървене (кръвоизлив след раждането) и инфекции на матката. В дългосрочен план жените с анамнеза за ГД имат по-висок риск от диабет и сърдечни заболявания.

По-високите нива на глюкоза, прехвърлени от майката с неконтролиран диабет към бебето, стимулират панкреаса да отделя повече инсулин, което води до отлагане на излишната мастна тъкан, което прави бебето голямо на тегло и трудно понасящо изискванията при раждане. Това може да причини затруднения по време на раждането, което води до инвалидизиращи наранявания. Бебетата на майки с ГД могат да развият респираторни проблеми, дължащи се на лошо белодробно съзряване или да страдат от ниска кръвна захар (хипогликемия) при раждането или скоро след това.

Това е така, защото бебето продължава да има висок инсулин за известно време след раждането, но тъй като не получава глюкоза през плацентата, което понякога води до животозастрашаващи или увреждащи мозъка ниски нива на глюкоза. В дългосрочен план тези бебета са изложени на повишен риск от затлъстяване в детството и  юношеството и при по-висок риск от развитие на диабет и сърдечни заболявания, когато пораснат.

Неконтролираният диабет при майката също може да причини спонтанни аборти и да увеличи риска от смърт на бебето в утробата или бебето може да се роди недоносено (преждевременно раждане).

В допълнение, бебетата от майки с неконтролиран диабет по време на бременност са с по-висок риск от вродени малформации.

Може ли да се предотврати ГД?

ГД може да се появи при жени, които не са изложени на риск, поради което е трудно да се идентифицират рисковите групи жени и да се предприемат превантивни действия. Известно е обаче, че съществуват някои рискови фактори за ГД - като възраст, жени с наднормено тегло преди бременност, ексцесивно покачване на теглото по време на бременност, нездравословен начин на живот и липса на физическа активност. Ако тези фактори се оценят преди и по време на бременността, особено сред жени със семейна история и такива с висок риск от диабет, това в известен смисъл ще помогне рискът от ГД да бъде намален.

Здравословна и балансирана диета с ниско съдържание на мазнини и захар и с високо съдържание на фибри; редовни физически упражнения; адекватен сън, избягването на прекомерното наддаване на тегло, тютюнопушенето, алкохолът и утежняващи фактори като стресиращия начин на живот спомагат за намаляване на риска от ГД.

Какво е лечението на ГД?

При повечето бременни ГД може да бъде контролиран чрез прилагане на диета и физическа активност.

Диета за бременни жени с диабет трябва да бъде добре балансирана. Препоръчително е да се намалят рафинираните храни, богати на въглехидрати и храни с високо съдържание на наситени мазнини. Приемането на храни, богати на фибри, като плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни, е от полза. За предпочитане са чести малки хранения (пет до шест) вместо две или три големи хранения. Препоръчва се добавяне на фолиева киселина (витамин В9) и други витамини, особено витамин В12 и витамин D. Жените с ГД трябва да потърсят съвет от своите лекари – акушер-гинеколози, ендокринолози и диетолози, за повече информация, свързана с техните специфични нужди.

Жените с ГД без други усложнения трябва да имат физическа активност, подходяща за всички бременни жени и в съответствие с нивото на активност, с което са свикнали преди бременността, но трябва да избягват много напрегнати дейности. За жени, които преди това не са били физически активни, най-безопасното движение е ходене; препоръчва се 15 минути пеша след всяко основно хранене.

Когато диета и физическа активност не са достатъчни за контрол на плазмената глюкоза, тогава може да се наложи прием на лекарства. FIGO препоръчва употребата на метформин, глибурид или инсулин, като те се считат за безопасни и ефективни възможности за лечение на ГД.

Изборът на лекарство се прави от лекуващия лекар, като се имат предвид различни фактори, включително предпочитанията и удобството на пациента. Естествено е за жените да се тревожат за последствията от различни медикаменти върху себе си и тяхното бебе. Жените с ГД трябва да потърсят съвет от лекарите си конкретните физически нужди, както и относно подходящото използване на различни лечения и техните рискове и ползи.

Могат ли жените с ГД да бъдат физически активни по време на бременност?

Обикновено жени с диабет без големи съществуващи усложнения могат да правят същите упражнения, както и останалите бременни жени без диабет. Изключение правят жените със съпътстваща диабетна ретинопатия (проблеми с очите) или високо кръвно налягане и жени с определени акушерски проблеми, при които някои форми на физическа активност не са разрешени. Най-безопасното упражнение е ходене – препоръчва се 15 минути ходене пеша след всяко основно хранене. Жените с ГД трябва да потърсят съвет от лекарите си за по-конкретна информация, свързана с техните конкретни нужди.

Как се прави прогноза на ГД?

Редовното измерване и контролиране нивата на кръвната захар е много важно за цялостното контролиране на ГД. Това се постига най-добре чрез самоконтрол на кръвната захар вкъщи с помощта на глюкомер, допълнен с тестове в лаборатория. Колко често това трябва да се прави се основава на няколко фактора, включително нивото на контрол и е най-добре да се реши след консултация с екипа от здравни специалисти.

Препоръчват се също измерване на теглото, кръвното налягане и тестове като ултразвук и кръвни тестове за оценка на други здравни параметри за майката и за гарантиране, че детето расте правилно.

Каква специална грижа се изисква за бременни с диабет?

Бременността е деликатно състояние и при жените с диабет това е още по-деликатно, защото неправилно контролираният диабет може да навреди както на майката, така и на детето. Затова е важно жените с диабет, които желаят да забременеят, да получат медицински съвет, за да планират бременността си, за да осигурят добро здраве и контрол на кръвната захар преди забременяване и по време на бременност.

Постоянно високите нива на кръвната захар по време на ранна бременност (първите 3 месеца) могат да причинят необратима вреда на плода. Затова жените с лошо контролиран диабет преди бременност, трябва незабавно след установяване на бременността да се консултират с лекаря си и да потърсят мнение за следващо поведение и лечение.

Жените, които по време на бременност не могат да контролират диабета си с диета и физически упражнения, трябва да получават инсулин, за да се осигури добър контрол.

Нуждите от инсулин варират с напредването на бременността, затова най-добре е бременните жени с диабет да извършват домашно проследяване на кръвната захар, така че дозите на инсулина да могат да бъдат коригирани според нуждите. Техните лекари трябва да ги информират как трябва да се направи това. Ако това не е възможно, се препоръчва седмични тестове за кръвна захар в лаборатория. Необходимо е редовно проследяване поне на всеки 15 дни.

Лекарят може да препоръча тестове, като ултразвук и кръвни тестове за оценка на други здравни параметри, за да гарантира, че детето расте правилно.

С горните предпазни мерки, бременните жени с диабет могат да извършват нормалните си ежедневни задължения, точно както и други жени без диабет.

Могат ли майките с ГД да кърмят?

Майките с диабет могат да кърмят, тъй като кърменето спомага за по-бързо премахване на килограмите, натрупани в периода на бременността; понижава риска от затлъстяване и значително намалява риска от бъдещ захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания както при майката, така и при бебето. Кърмените бебета имат по-добър имунитет и по-нисък риск от диария; кърмещите майки имат по-нисък риск от рак на гърдата. Жените с ГД трябва да се допитват до лекарите за повече информация.

Как жените с ГД могат да намалят риска от бъдещ диабет?

Жените с ГД са изложени на висок риск от развитие на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Всички жени, диагностицирани с хипергликемия за първи път по време на бременност (ГД и захарен диабет по време на бременност), трябва да бъдат посъветвани да направят ОГТТ със 75 грама глюкоза 6 до 12 седмици след раждането.

Диагнозата трябва да се основава на препоръчваните понастоящем критерии на СЗО за диабет, нарушена глюкоза на гладно и нарушен глюкозен толеранс. Жените, които според тези дефиниции нямат диабет или предиабет, все още са изложени на риск от развитие на диабет и други сърдечно-съдови проблеми и изискват постоянно наблюдение на всеки няколко години в съответствие с местния протокол.

Независимо от гликемичния статус при ранното следродилно изследване, трябва да се знае, че жените с ГД имат същия или по-висок риск от диабет и сърдечно-съдови заболявания като хората с предиабет и трябва да бъдат съветвани да се придържат към здравословен начин на живот с подходяща диета, редовни физически упражнения и нормално телесно тегло, както и да бъдат насърчавани да поддържат връзка с лекарите и другите специалисти по здравни грижи за проследяване на гликемичния статус.

В програмите по обществено здравеопазване, проследяването на майката след ГД може да бъде свързано с посещението за наблюдение на растежа и развитието на детето и поставянето на ваксини, за да се осигури продължителна медицинска грижа за рисковите двойки майки и деца.

В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" - Пловдив можете да направите безплатна предварителна консултация с висококвалифицирани специалисти относно рисковете за развитие на гестационен диабет.