Драги студенти, след няколко дни предстои да започне ежегодния курс по клинична анатомия, организиран и провеждан от Катедра "Анатамоия, хистология и ембриология" към Медицински университет град Пловдив. За мен ще е чест и удоволствие отново да открия курса с първата лекция по клинична ембриология и свързана паталогия, на 14 февруари 2019 г. в 16 ч. В тази връзка съм ви подготвила въпроси, някои от които можем да обсъдим по време на лекцията. Въпросите могат да имат повече от един верен отговор и целят да провокират вашето клинично мислене. На всички студенти, които ми изпратят отговори на въпросите на адрес Е-мейл адресът e защитен от спам ботове. , ще изпратя кратък коментар.

Забележка: всички въпроси от теста са взети от практиката и са основани на реални ситуации и реакции от страна на пациенти и лекари.

Ваша д-р Мариела Даскалова

I. Кои факти могат да послужат за определяне гестационната възраст на плода:

• Дата на последна редовна менструация.
• Ниво на лутеинизиращ хормон (ЛХ).
• Ултразвукови маркери за овулация.
• Дата на овариална пункция.
• Ден на замразяване при ембриотрансфер на размразени ембриони.

II. Бременна жена в 6 г.с. с кървене от гениталиите идва при вас с опасения, че кървенето е в резултат на отлепване на плодния сак. Как ще постъпите?

• Ще проверя дали кърви от матката.
• Ще помисля за извънматочна бременност.
• Ще ѝ обясня кога амниотичния сак изпълва маточната кухина.
• Ще проверя нивата на ЧХГ в кръвта.
• Ще видя дали има направена онкопрофилактична цитонамазка.

III. Жена в репродуктивна възраст с 5 дневно закъснение на менструалния цикъл споделя, че в градината на детето има варицела. Какво ще я посъветвате:

• Да направи аборт по медицински причини.
• Да изследва антитела спрямо херпес зостер.
• Да изследва ЧХГ през 48 ч.
• Да ограничи контактите с детето.
• Да дойде на преглед след 10 дни.

IV. Мъж на възраст 27 години, активен спортист от дете, споделя с вас, че правят опити за забременяване с приятелката му от 1 година, но все още няма бременност. Предишната му приятелка е направила спонтанен аборт в 5 г.с. Как ще го съветвате:

• Да правят опити още 1 година.
• Да опита с друга жена, защото явно с тази няма да се получи.
• Да не се притеснява, щом предишната приятелка е забременяла, и сега ще стане.
• Да направи спермограма.
• Ще го разпитате дали приема анаболни стероиди.

V. Ваш приятел ви показва спермограма, направена в клиничната лаборатория към УМБАЛ „Свети Георги“ и ви моли за съвет. На кои показатели ще обърнете внимание:

• Брой сперматозоиди.
• Концентрация на сперматозоидите в мл.
• Бързо прогресивно подвижни сперматозоиди.
• Процент морфологично нормални сперматозоиди.
• Нито един от изброените.

VI. Детето на ваши роднини е с вродена глухота. Вие сте бременна и ще направите:

• Консултация с генетик.
• Търсене на най-честите причинители на ненаследствена глухота.
• Скрининг за инфекции.
• Серийни тестове за ниво на антитела спрямо CMV.
• Консултация със специалист по фетална медицина.

VII. Ваша бременна приятелка развълнувано споделя с вас, че бебето е момче! На УЗ прегледа в 10 г.с. е видяла нещо между краката на бебето. Как ще реагирате:

• Ще се зарадвате, че мъжката популация се увеличава.
• Ще замълчите тактично, защото знаете, че в този срок на бременността бебето няма оформени външни гениталии.
• Ще ѝ разкажете какво е генитален туберкул и пъпна връв.
• Ще я посъветвате да отиде на преглед след 16 г.с. за определяне на пола.
• Ще си помислите, че полът на бебето няма никакво значение, важното е да е живо и здраво.

VIII. Същата бременна приятелка споделя, че по ваш съвет е потърсила второ мнение и по време на ултразвуковия преглед се е видяло, че червата на бебето са извън коремната кухина. Тя е все още в 10 г.с., пуснала е търсене в Google с ключови думи „черва, бебе, помощ“ и ужасно се е притеснила. Какво ще я посъветвате:

• Да прекъсва бързо бременността, бебето е с увреждания.
• Да направи консултация с генетик.
• Да изчака 2 седмици и отново да посети лекар.
• Да си живее живота и да се радва на бременността.
• Да спре да чете в интернет.

IX. Бременна жена е ухапана от кърлеж и се доказва Лаймска болест. За първи път чувате за това заболяване. Как ще реагирате:

• Ще я посъветвате да прекъсне бременността по медицински причини.
• Ще потърсите информация за Лаймската болест.
• Ще прочетете дали микроорганизмът преминава през плацентата.
• Ще потърсите помощ от инфекционист.
• Ще ѝ кажете да не се притеснява, защото не е болна от такава екзотична болест.

X. Религиозна семейна двойка с открит генетичен дефект в единия родител е посъветвана да направи ин витро оплождане с преимплантационна генетична диагностика (PGD), за да се направи селекция на ембрионите. Техните тревоги са в две направления – дали това е етично и дали няма да се увреди ембриона в хода на диагностичния процес. Вие мислите, че:

• Бластомерите на 8 клетъчен стадий са тотипотентни клетки.
• Загубата на един бластомер може да доведе до сериозни морфологични дефекти.
• Не е етично да селектираме ембриони.
• Не е законно да селектираме ембриони.
• Няма шанс за здраво потомство заради вертикален пренос на генетичния дефект.

XI. При мъж с пълна глобозооспермия – липса на акрозома на всички сперматозоиди, се очаква:

• Да няма никакви проблеми при възпроизводството.
• Да има нужда от обработка на сперматозоидите и вътрематочна инсеминация.
• С тези сперматозоиди може да се прави класическо ин витро оплождане.
• Да има нужда само от ICSI без последваща намеса.
• Да има нужда да се направи ICSI и последваща ооцитна активация.

XII. Бременна жена, която е родила дете с вроден сърдечен дефект, ви обвинява, че на преглед при вас в 10 г.с. сте пропуснал/а да видите дефекта. Вие смятате, че нямате вина, защото сърдечните дефекти не се откриват в този ранен срок на бременността и излагата фактите в своя защита в публичното пространство. Каква е отговорността за разкриване на здравна информация:

• Порицание.
• До 2 години затвор.
• Изключване от БЛС.
• Не нося наказателна отговорност.
• Мога да бъда осъден/а само ако съм причинил телесна повреда.

XIII. Сестра ви е бременна и са ѝ препоръчали амниоцентеза след 16 г.с., а тя сега е в 12 г.с. и се чуди защо трябва да чака толкова. Обяснявате ѝ, че:

• Тогава има повече амниотична течност за изследване.
• Преди 16 г.с. има риск от кървене в хориалния сак.
• Амнионът слепва с хориона в този срок на бременността.
• Лекарят се е объркал в указанията си и я съветвате да го смени.
• Такава е практиката, макар да няма обяснение от ембриологична гледна точка.

XIV. Бебе, родено на термин чрез планово цезарово сечение с тумор в опашната област. Общо тегло на бебето и тумора 5 кг, приблизително тегло на бебето 2 500 грама. Туморът е диагностициран пренатално в 16 г.с. като сакрококцигеален и жената е консултирана от няколко специалисти по фетална анатомия, които не са препоръчали прекъсване на бременността по медицински причини. Каква е прогнозата:

• Бебето ще загине от сърдечна недостатъчност.
• Туморът не може да се оперира заради общите кръвоносни съдове.
• Уврежданията, които бебето е получило по време на вътреутробното му развитие, са несъвместими с живота.
• Туморът може да се отстрани, но детето няма да може да ходи.
• След операция детето ще бъде здраво с малък белег в седалищната област.

XV. При открит хейлосхизис (цепка на устната) вътреутробно ще посъветвате бременната жена:

• Веднага да прекъсне бременността, бебето е с увреждания.
• Да направи консултация с друг лекар, защото ултразвуковата диагноза при това състияние не е сигурна.
• Да се свърже с пластичен хирург и да говори с него за възможностите и сроковете на постнаталната корекция.
• Да потърси информация за сроковете на вътреутробна хирургия, при които няма да остане белег.
• Да направи неинвазивен пренаталест тест с изолиране на свободно ДНК от майчина кръв, с който се скринира за генетични проблеми.

Съкращения: г.с. – гестационна седмица. ICSI – интрацитоплазмена спермална инжекция. БЛС – Български лекарски съюз. ДНК – знаете какво е.