Въпросник за репродуктивна оценка на мъжа

Уважаеми пациенти, ако искате да получите нашето мнение по отношение на Вашето състояние, можете предварително да попълните бланката, като отбележите правилния отговор и попълните празните полета. Ако имате въпроси, на които се затруднявате да отговорите, те ще бъдат обсъдени с лекаря. Предоставената от Вас информация ще се съхранява конфиденциално и ще бъде използвана само с Ваше разрешение.

Лични данни

Трите имена:

Дата на раждане: Професия:

Адрес:

E-mail адрес: Телефон:

Насочващ лекар

Име, фамилия:

Координати (тел. номер, адрес):

Данни за партньорката

Трите имена:

Дата на раждане: Телефон:

Анамнестични данни
1.	Моля, отбележете Вашите ръст в см .............. и тегло в кг .................	да	не
2.	Алергии (Отбележете вида на алергията, срока на проява, прилагано лечение)	да	не
3.	Пушене (Ако пушите или сте пушили, отбележете колко цигари дневно и в какъв период от време)	да	не
4.	Алкохол (Ако употребявате или сте употребявали алкохол, отбележете какво количество алкохол приемате на седмица или в какъв период от време сте употребявали)	да	не
5.	Наркотици (Ако употребявате или сте употребявали наркотици, отбележете вида и количеството на наркотичното вещество, както и времето на употреба)	да	не
6.	Активен спорт (Ако спортувате, отбележете какъв спорт, от колко време и с каква интензивност)	да	не
7.	Анаболни стероиди (Ако употребявате или сте употребявали анаболни стероиди, отбележете вида и дозата, както и времето на употреба)	да	не
8.	Карате ли мотоциклет или велосипед? Ако да, уточнете от колко време и с каква интензивност	да	не

Професионален риск
9.	Професията Ви свързана ли е с (уточнете вида и периода от време):	да	не
9.1.	- химикали	да	не
9.2.	- работа в седнало положение	да	не
9.3.	- радиация	да	не
9.4.	- шофиране	да	не
9.5.	- заваряване	да	не
9.6.	- радиолокация	да	не
9.7.	- топлина	да	не
9.8.	- високочестотно излъчване	да	не
9.9.	- друго	да	не

Андрологична история
	Имате ли в миналото си:
10.	Проблеми с разположението на тестисите в детството? Ако да, отбележете: едностранно (ляво / дясно) или двустранно	да	не
11.	Закъснял или липсващ пубертет? Ако да, уточнете какъв	да	не
12.	Лечение по повод уретрално течение, простатит, епидидимит, орхит, хламидия, микоплазма/уреаплазма, трихомонас, гонококи, други? Ако да, отбележете: година ........... лечение	да	не
13.	Операции по повод крипторхизъм, варикоцеле, хидроцеле, апендикс, херния, киста на епидидим, торзия на тестис, пикочен мехур, други? Ако да, отбележете: година ........... операция	да	не
14.	Травми в областта на корема, таза или гръбнака? Ако да, отбележете: година ............. вид травма	да	не
15.	Имате ли аномалии на пикочополовата система? Ако да, уточнете какви	да	не
16.	Имате ли варикоцеле (разширени вени на скротума)? Ако да, отбележете: едностранно (ляво / дясно) или двустранно	да	не

Сексуални практики
17.	Средно колко пъти седмично имате сексуални контакти .................
18.	Имате ли еректилна дисфункция? Ако да, прилагате ли лечение, в какъв срок, с какви препарати и в какви дози	да	не
19.	Имате ли проблеми при сексуалния контакт? Ако да, от какво естество	да	не
20.	Използвате ли лубриканти? Ако да, какви	да	не

Общо здравословни проблеми
21.	Имате ли предишни общи заболявания? Ако имате, отбележете: година ............ заболяване ........................ лечение	да	не
22.	Имате ли настоящи заболявания, като диабет, високо кръвно налягане, наднормен холестерол? Ако имате, уточнете какви	да	не
23.	Прилагате ли в момента някакво продължително лечение? Ако да, посочете лекарствата и дозите	да	не
24.	Имате ли прекарана заушка (епидемичен паротит)?	да	не
25.	Ако да, била ли е придружена с орхит (възпаление на тестисите)?	да	не
26.	Някога прилагана ли Ви е химиотерапия? Ако да, уточнете кога, по какъв повод и с какви препарати	да	не
27.	Някога прилагана ли Ви е лъчетерапия? Ако да, уточнете кога и по какъв повод	да	не

Фамилна история
28.	Имате ли наследствени заболявания в рода си (напр. таласемия, диабет, кистозна фиброза,)? Ако да, отбележете какви	да	не
29.	Имате ли брат?	да	не
30.	Ако да, има ли деца?	да	не
31.	При него има ли открити проблеми, свързани с безплодие? Ако да, какви	да	не
32.	Имате ли роднини, които са имали проблеми със забременяването? Ако да, уточнете какви (напр. брат на майка Ви и т.н.)	да	на

История на безплодието
33.	Имате ли деца от:	да	не
33.1.	- настоящата партньорка. Ако да, уточнете брой, пол и възраст	да	не
33.2.	- предишна партньорка(и). Ако да, уточнете брой, пол и възраст	да	не
34.	Колко време правите опити за забременяване .........години ......... месеци	да	не
35.	Настоящата Ви партньорка била ли е бременна от друг партньор? Ако да, уточнете броя бременности и колко от тях са завършили с раждане	да	не
36.	Имате ли изследвания, свързани с безплодието? Ако да, какви:	да	не
36.1.	- спермограма	да	не
36.2.	- хормонални изследвания	да	не
36.3.	- микробиологични изследвания	да	не
36.4.	- биохимични изследвания	да	не
36.5.	- генетични изследвания	да	не
36.6.	- имунологични изследвания	да	не
36.7.	- биопсия на тестиса	да	не
36.8.	- други	да	не
37.	Правили ли сте консултация с:	да	не
37.1.	- уролог	да	не
37.2.	- ендокринолог	да	не
37.3.	- генетик	да	не
37.4.	- ембриолог	да	не
37.5.	- друг специалист	да	не
38.	При настоящата Ви партньорка прилагани ли са:	да	не
38.1.	- вътрематочна инсеминация. Ако да, година …....... изход	да	не
38.2.	- ин витро оплождане. Ако да, година …........ изход	да	не
39.	Има ли доказана причина за безплодието при вас като двойка? Ако да, уточнете каква	да	не

40. Нещо друго, което желаете да обсъдите с лекаря?

В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" - Пловдив можете да направите консултация с висококвалифицирани специалисти в областта на репродуктивното здраве, като предварително попълните въпросника за оценка на репродуктивната функция при мъжа.

< Предишна		Следваща >